A Polirradiculoneuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica (PDIC) é uma neuropatia imunomediada rara que geralmente se manifesta como uma polineuropatia sensório-motora simétrica progressiva ou reincidente que afeta todos os membros. É uma condição autoimune, o que significa que o sistema imunológico ataca erroneamente o próprio corpo, nesse caso, o tecido nervoso por estímulo indesejado às vacinas. Na PDIC, os anticorpos do sistema imunológico atacam a bainha de mielina, que é uma camada protetora ao redor dos nervos periféricos, causando inflamação. Isso resulta na deterioração ou perda da mielina, o que prejudica a transmissão de sinais elétricos nos nervos, levando a fraqueza muscular, perda de sensação e outros sintomas neurológicos.
A PDIC é frequentemente considerada a contraparte crônica da polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda (AIDP), a forma mais comum de Síndrome de Guillain-Barré (SGB). Cerca de 16% dos pacientes com PDIC podem apresentar SGB agudamente imitadora, mas são seguidos por um curso crônico com duração superior a oito semanas. A PDIC pode ser considerada uma forma crônica e mais duradoura da SGB, mas não necessariamente mais agressiva em todos os casos. Ambas as condições fazem parte do espectro das neuropatias desmielinizantes, em que o sistema imunológico ataca a mielina dos nervos periféricos. Embora PDIC possa ser mais debilitante devido à sua natureza crônica, a SGB pode ser mais perigosa no curto prazo, especialmente se não tratada rapidamente, devido ao risco de complicações respiratórias e outras disfunções graves.
A PDIC tem um diagnóstico e tratamento desafiadores, uma vez que a apresentação clínica é diversificada e faltam biomarcadores precisos. O processo de perda axonal na PDIC piora com o tempo e afeta adversamente a resposta ao tratamento. Isso torna os subdiagnósticos e atrasos diagnósticos indesejáveis e podem causar comprometimento significativo da qualidade de vida.
Diagnóstico
O desafio de determinar se um paciente tem PDIC é maior em pacientes com diabetes devido à possibilidade de neuropatia diabética (NPD). Dada a sobreposição de apresentações clínicas entre PDIC, NPD e outras neuropatias desmielinizantes, é essencial distinguir a PDIC das condições mencionadas, pois o diagnóstico incorreto pode levar a um atraso na terapia e a um prognóstico terrível. A PDIC típica é caracterizada por fraqueza simétrica nos músculos proximais e distais que se desenvolve progressivamente ao longo de oito semanas ou mais. A maioria dos pacientes apresentaram parestesia progressiva dos membros inferiores, fraqueza ou ambas. Além disso, quase todos os casos documentaram reflexos tendinosos diminuídos ou ausentes e ataxia da marcha. O reconhecimento desses sinais e sintomas apresentados ajudará ainda mais os médicos no diagnóstico oportuno dessa condição.
Neste vídeo, Fotiadou et al. 2022 mostra um paciente com PDIC apresentando diplegia facial e exibindo "cara de pôquer" característica (rugas da testa ausentes bilateralmente, sulcos nasolabiais achatados, cantos da boca caídos, incapacidade de fechar totalmente os olhos, testa enrugada ou dentes nus). Seu exame dos nervos cranianos revelou prosopoplegia bilateral (grau V de House-Brackmann) – a paralisia dos músculos faciais em ambos os lados do rosto – condição caracterizada pela incapacidade de mover os músculos faciais de maneira adequada, o que pode resultar em dificuldade para fechar os olhos, sorrir, franzir a testa ou realizar outras expressões faciais.
Os exames laboratoriais são cruciais para eliminar outras causas de neuropatia periférica. Cerca de 90% dos pacientes com CIDP têm um alto nível de proteína no LCR sem pleocitose. Como evidenciado em muitos estudos, a ressonância magnética da coluna vertebral, como principal modalidade de imagem, pode apoiar o diagnóstico de PDIC, mostrando realce pelo contraste da cauda equina ou das raízes nervosas lombossacrais.
O caso de CIDP relatado por Bahramy et al. (2024) apresentou sintomas progressivos de neuropatia desmielinizante após a 3º dose da vacina Sinopharm de vírus inativado. O estudo eletromiográfico revelou atividade espontânea anormal com alterações crônicas de reinervação, que foi mais significativa nos membros inferiores. Com base no curso clínico, imagens radiográficas e dados laboratoriais, foi estabelecido um diagnóstico de PDIC com características desmielinizantes axonais graves. O tratamento com imunoglobulina intravenosa (IVIg), prednisolona e azatioprina resultou em melhora acentuada dos membros superiores, mas recuperação limitada nos músculos distais dos membros inferiores.
PDIC entre vacinas
Conforme demonstrado na Tabela 4 de revisão da literatura provista por Bahrany et al. (2024), um total de 32 casos de PDIC após a vacinação contra a COVID-19 foram relatados em artigos publicados até julho de 2024, entre os quais só 3 pacientes receberam vacina inativada. Enquanto isso, 10 pacientes apresentaram neuropatia periférica após vacinas de mRNA e 17 desenvolveram esses sintomas após vacinas de vetor de adenovírus. Noutro estudo não considerado naquela revisão, mais 17 indivíduos foram estudados por Ginanneschi et al. (2023), onde 70,6% dos casos de PDIC estavam relacionados a vacinas de vetor viral, a maioria ocorrendo após a administração da 1º dose. Os PDICs que ocorreram após a 2º dose (17%) foram temporariamente associados a vacinas de mRNA. Uma revisão de Hosseini e Askari relatou que as vacinas Pfizer, Moderna, AstraZeneca e Johnson & Johnson foram associadas a complicações neurológicas mais do que Sinopharm e outras vacinas inativadas. Essa associação sugere o fato de que tais eventos adversos são menos prováveis após vacinas inativadas.
Casos Reportados à EUDRA Vigilance
Segundo casos reportados à EudraVigilance – a base de dados europeia de informes de reações adversas da European Medicines Agency – até 22/09/2024 foram 139 casos de PDIC reportados como reação adversa à 1º versão da vacina Pfizer, sendo 3 fatais, 75 não resolvidos, 1 recuperado, 6 com sequelas, sendo o restante em tratamento ou desconhecido;
89 casos de PDIC reportados como reação adversa à vacina Astrazeneca, sendo 1 fatal, 43 não resolvidos, 2 recuperados, 6 com sequelas, sendo o restante em tratamento ou desconhecido;
e 72 casos de PDIC reportados como reação adversa à vacina Moderna, sendo 34 não resolvidos, 7 recuperados, 4 com sequelas, sendo o restante em tratamento ou desconhecido. A EUDRA Vigilance não informa, no entanto, quantas doses foram aplicadas de cada vacina, tal que não podemos deduzir a propensão da reação por tipo de vacina.
Os casos de SGB foram mais comuns tendo sido 629 casos de SGB reportados para a Moderna e 1741 para Astrazeneca. Os dados para a vacina Pfizer no tempo desta pesquisa para SGB estavam indisponíveis.
Para verificação desses dados acesse o site EudraVigilance, clique no link indicado para consulta sobre vacinas aceite a declaração de isenção; clique na letra C; escolha uma das 16 vacinas do COVID para pesquisa de relatos de reação adversa; vá até a penúltima pasta intitulada Number of Individual Cases for a Selected Reaction; selecione o grupo de reação Nervous System Disorders; e finalmente encontre a reação Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy.
Tratamentos
A PDIC não tem cura definitiva, mas pode ser tratada para controlar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. O tratamento geralmente envolve terapias imunossupressoras ou imunomoduladoras para tentar controlar essa resposta autoimune. O manejo de pacientes com PDIC é dividido em intervenções farmacológicas e não farmacológicas. O eixo central do manejo não farmacológico é a reabilitação. PDIC é uma doença autoimune em que o sistema imunológico ataca a mielina que envolve os nervos periféricos, causando fraqueza muscular, dormência e, em casos graves, paralisia. Os tratamentos disponíveis, como corticosteroides (por exemplo, prednisolona), imunoglobulina intravenosa (IVIg) e plasmaférese, ajudam a suprimir o ataque imunológico e reduzir a inflamação, sendo os tratamentos padrão reconhecidos para PDIC, isoladamente ou em combinação. Azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina A e interferon-a são alguns dos medicamentos adicionais úteis para pacientes que não responderam às opções de tratamento mencionadas acima. A resposta adequada às opções de tratamento de primeira linha é garantida pelo diagnóstico precoce dessa condição. Alguns pacientes conseguem melhorar ou estabilizar os sintomas com esses tratamentos, mas a condição pode ser crônica e exigir acompanhamento contínuo. Em alguns casos, PDIC pode entrar em remissão, mas recidivas são possíveis, e o manejo a longo prazo é importante para controlar a progressão da doença.
Referências
Bahramy, M.A., Hashempour, Z. & Shahriarirad, R. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy following COVID-19 vaccination: a case report and literature review. BMC Neurol 24, 262 (2024). https://doi.org/10.1186/s12883-024-03756-3
Fotiadou, A., Tsiptsios, D., Karatzetzou, S. et al. Acute-onset chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy complicating SARS-CoV-2 infection and Ad26.COV2.S vaccination: report of two cases. Egypt J Neurol Psychiatry Neurosurg 58, 116 (2022). https://doi.org/10.1186/s41983-022-00515-4
Ginanneschi, F., Vinciguerra, C., Volpi, N. et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy after SARS-CoV2 vaccination: update of the literature and patient characterization. Immunol Res 71, 833–838 (2023). https://doi.org/10.1007/s12026-023-09406-z
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